1. 代表者（保護者、高校生以上の場合は本人）の氏名　

2. 郵便番号

3. 住所

4. 電話番号
　　（平日昼につながりやすい番号）

5. FAX番号（任意）
　　FAX番号をお持ちでない場合は「なし」と入力してください。

6. メールアドレス　
　　半角英数で入力してください。

7. 参加する方の氏名（代表者を除く、複数可）、ふりがな、学年（高校生以上の方は年齢）、郵便番号、住所、電話番号
　・参加対象は小学3年生以上です。
　・中学生以下は必ず１グループにつき18歳以上の保護者１名以上の同伴が必要です。
　・「郵便番号、住所、電話番号」が代表者と同じ場合は「代表者と同じ」とご記載ください。
　・【記入例】
　　大阪 翼　 おおさか つばさ 小学3年生 代表者と同じ
　　羽曳野 泉 はびきの いずみ 中学1年生 583-0862　羽曳野市尺度442　072-958-6651
　　難波　空　なんば　そら　17歳　
　　　　　　　　599-0311 大阪府泉南郡岬町多奈川谷川2926-1　072-495-5252
　　関西　司　かんさい　つかさ　35歳
　　　　　　　　572-0088　大阪府寝屋川市木屋元町10-4　072-833-2770　　　　　　　　
　

8. その他、配慮等をご希望の場合は下記にご入力ください。

送信ボタンを押されますと、おおさか気候変動適応センター（メールアドレス：info@lccac-osaka.org）から自動応答のメールが届きますので、info@lccac-osaka.orgを受信できるようにしてください。
確認メールが届かない場合は、お手数ですがメールアドレスをお確かめのうえ、再度お手続きください。

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